【政策依据：津人社局发（2011）6号文件】

本办法所称按病种付费是指以某病种一次完整住院诊治过程为一个付费单元，以预定支付标准向定点医疗机构支付医疗费用的结算方式。预定支付标准包括基本医疗保险基金支付部分和个人自付部分，基本医疗保险基金支付部分由医保经办机构在参保患者出院后，向定点医疗机构支付；个人自付部分由参保患者在出院时，直接向定点医疗机构支付。

医疗机构应将符合本办法规定病种的医疗费用，按照病种付费方式申报结算。其中发生费用高于或低于预定支付标准30%的，按照项目付费方式结算。参保患者住院治疗过程中，发生转科或转院治疗的，不纳入病种付费范围。

实施病种付费方式结算的参保患者，视同收取一次住院起付线，并按有关规定与当年度门诊特殊病起付标准合并计算。参保患者再次住院，按照医疗保险住院起付标准有关规定执行。

本办法规定的病种付费适用于统筹基金和大额医疗救助资金结算。参保患者年度内超过统筹基金或大额医疗救助资金最高支付限额部分，统筹基金或大额医疗救助资金不予支付。

参保患者行人工晶体植入术治疗的，基本医疗保险基金支付人工晶体费用1215元/眼；行髋关节置换术治疗的，基本医疗保险基金支付人工髋关节费用12000元；行内固定术治疗的，基本医疗保险基金支付加压空心钉（钛合金）费用2618元；行人工瓣膜置换术治疗的，基本医疗保险支付人工瓣膜费用14000元/瓣。

如参保患者自愿选择高于上述费用标准的，高出费用由参保患者自行负担。

本办法自2011年1月1日起施行。

天津市社会保险基金管理中心河西分中心

二○一一年五月二十三日